Этиопатогенез
Предстательная железа развивается из
урогенитального синуса под влиянием гормона
5-альфа-дигидротестостерона (5-альфа-ДГТ) и
достигает к концу периода полового созревания
веса 17-20 г. 5-альфа-ДГТ образуется
непосредственно в клетках предстательной железы
из тестостерона плазмы, 95% которого
продуцируется клетками Лейдига в яичках и 5% -
корой надпочечников. Факт андрогензависимого
аденоматозного разрастания ткани предстательной
железы впервые был обнаружен еще в 1940 году
Хаггинсом и Стивенсом.
Для роста, дифференциации и функционирования
простаты необходимо постоянное присутствие
андрогенов. Уровень тестостерона в крови
регулируется системой гипоталамус-гипофиз. В
гипоталамусе вырабатывается LH-RH (рилизинг
фактор для лютеинизирующего гормона), под
воздействием которого происходит выработка и
выделение в кровь ФСГ и ЛГ клетками передней
доли гипофиза. ФСГ стимулирует сперматогенез, а
ЛГ- выработку тестостерона клетками Лейдига.
Приведенная схема гуморальной регуляции
выработки тестостерона имеет механизм обратной
связи, который заключается в уменьшении
выработки LH-RH при увеличении уровня
тестостерона в плазме крови выше нормального
уровня. Тестостерон, проникая в клетки
предстательной железы, превращается в наиболее
активную форму, 5-альфа-ДГТ, под воздействием
фермента, 5-альфа-редуктазы (5-АР). 5- ДГТ,
связываясь с соответствующими рецепторами ядра,
активирует отдельные его гены. При этом
происходит усиление синтеза веществ, называемых
факторами роста, которые усиливают рост и
созревание клеток паренхимы и стромы
предстательной железы. При старении организма
развитие аденомы предстательной железы может
быть объяснено "ускорением" этого процесса.
Разными авторами установлено, что в
аденоматозных клетках повышена активность 5-АР.
Другим фактором развития гиперплазии простаты
является изменение с возрастом соотношения
андрогенов и эстрогенов в мужском организме. Все
причинные факторы, приводящие к развитию ДГП,
вызывают гиперплазию преимущественно стромальных
элементов периуретральной зоны предстательной
железы. Однако клинические проявления
заболевания не могут быть сведены только к
увеличению объема железы. Их необходимо
учитывать при оценке состояния пациента и для
назначения соответствующего лечения.
Основные звенья патогенеза ДГП
Сдавление и изменение конфигурации
простатического отдела мочеиспускательного
канала за счет гиперплазии периуретральной части
простаты, так называемая инфравезикальная
обструкция. Простатический отдел уретры
удлиняется, суживается и изгибается в
сагитальной плоскости вследствие роста кпереди
средней доли железы. Иногда это затрудняет
проведение металлического инструмента в мочевой
пузырь. При мочеиспускании нарастает уретральное
сопротивление, что вызывает гипертрофию
детрузора, а затем атонию его с развитием ложных
дивертикулов на фоне трабекулярности стенки
пузыря.
Отек шейки мочевого пузыря и простатического
отдела уретры, возникает вследствие нарушения
венозного кровообращения в самой железе и
окружающих тканях, что сопровождается гипоксией
отдельных участков, нарушением проницаемости
сосудистой стенки и скапливанием межклеточной
жидкости в интерстициальной ткани. При
эндоскопическом исследовании шейка мочевого
пузыря синюшная, на долях железы видны варикозно
расширенные вены, слизистая оболочка задней
уретры рыхлая, легко кровоточит при дотрагивании
инструментом. Это происходит за счет увеличения
венозного застоя в малом тазу и предстательной
железе ночью, чему способствует теплая постель и
гиподинамия. В течении дня, когда приводится в
действие "мышечный насос" ног, венозный отток из
малого таза улучшается, уменьшается и степень
отека предстательной железы и увеличивается
просвет уретры.
Воспалительный фактор патогенеза ДГП тесно
связан с нарушением кровообращения в простате и
развитием отека. Так же воспалению способствует
застой секрета в протоках железы в результате
сдавления их гиперплазированными участками.
Развитие воспаления усугубляет имеющуюся
инфравезикальную обструкцию за счет отека
тканей, а так же обуславливает появление
болевого синдрома. Нередко в результате
нарушения уродинамики и застоя мочи возникают
цистит и пиелонефрит которые отягощают течение
заболевания.
При развитии ДГП гиперплазии подвергается и
мышечная ткань предстательной железы. В норме
она составляет до 40% объема железы, при
гиперплазии количество гладкомышечных волокон
возрастает до 60%. Раздражение
альфа-адренергических рецепторов, расположенных
в области шейки мочевого пузыря, приводит к
сокращению гладких мышц, что способствует
сужению простатического отдела уретры и
увеличивает степень инфравезикальной обструкции.
Нарушение метаболизма в тканях с возрастом
мужчины, нарушение микроциркуляции в детрузоре
мочевого пузыря приводит к гипоксии мышечных
волокон с последующим нарушением их
сократительной способности.
Симптоматика
Что же заставляет мужчину с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы обратиться за
медицинской помощью? В первую очередь, это
наличие тех или иных жалоб, характерных
для данного заболевания. Клиническое течение
доброкачественной гиперплазии предстательной
железы определяется комплексом симптомов,
которые разделяются на обструктивные и
ирритативные. Необходимо иметь в виду, что
возникновение и развитие инфравезикальной
обструкции при ДГП определяется двумя
составляющими: статической - в результате
механического сдавления уретры
гиперплазированной тканью предстательной железы
и динамической - обусловленной гиперактивностью
адренорецепторов шейки мочевого пузыря,
простатического отдела уретры и простаты.
Ирритативная симптоматика в виде
дневной и ночной поллакиурии, императивных
позывов и неудержания мочи (другими словами -
симптомы раздражения) определяется степенью
функциональных расстройств нервно-мышечного
аппарата мочевого пузыря. Большую роль в
формировании клинической картины при
доброкачественной гиперплазии предстательной
железы играет наличие сопутствующего
воспалительного процесса в простате,
встречающегося у 70-87% больных. Предпосылками к
развитию хронического воспаления в простате
являются: венозный стаз, компрессия выводных
протоков ацинусов гиперплазированной тканью,
конгестия. Сопутствующий хронический простатит
проявляется дизурией, а при отеке ткани
предстательной железы - затруднением
мочеиспускания. Кроме того его наличие ведет к
росту числа ранних и поздних послеоперационных
осложнений.
В формировании клинической картины
доброкачественной гиперплазии предстательной
железы принимают участие симптомы нарушения
функции детрузора. В настоящее время выявлено,
что с возрастом, в результате гемодинамической и
гормональной перестройки у мужчин, развивается
гипоксия гладкой мускулатуры мочевого пузыря.
Это приводит к так называемой нестабильности
мочевого пузыря с соответствующей ирритативной
симптоматикой.
Таким образом, в формировании клинической
картины ДГП принимают участие патологические
процессы, происходящие в предстательной железе и
мочевом пузыре, и не всегда связанные с
собственно гиперплазией предстательной железы.
Следовательно не все больные нуждаются в
оперативном удалении гиперплазированной
доброкачественной железы. Тем более, что у
больных с умеренно выраженными обструктивными
симптомами после оперативного лечения
существенного улучшения не наступает.
Клинические проявления и симптомы ДГПЖ крайне
разнообразны и зависят от прогрессирования
заболевания, соматического и психического
статуса, возраста, социального положения и
медицинской осведомленности пациента. Еще совсем
недавно большинство клиницистов считали, что
клиника заболевания довольно типична и
соответствует 3 стадиям.
К первым проявлениям аденомы простаты
относят вялую струю мочи и запаздывание
начальной фазы мочеиспускания, учащение позывов
и появление императивных позывов, особенно по
ночам. С течением времени эти симптомы нарастают
и появляются жалобы на затрудненное
мочеиспускание, необходимость натуживаться и
подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения
мочевого пузыря. Из-за снижения тонуса детрузора
в полости мочевого пузыря появляется остаточная
моча. Если больной не получает лечения,
затрудненное мочеиспускание становится
постоянным и преобладающим симптомом. Объем мочи
при мочеиспускании постепенно уменьшается с
200-250 до 30-50 мл, струя мочи становится
прерывистой, иногда выделяется по каплям,
появляется непроизвольное, неконтролируемое
истечение мочи по уретре. Тонус детрузора
снижается настолько, что объем остаточной мочи
достигает литра и более. В течении заболевания
возникают многочисленные осложнения: гематурия,
острая задержка мочи, разнообразные
воспалительные явления на фоне нарушения
уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
Гематурия при ДГПЖ встречается
довольно часто и может быть микро- и
макроскопической, инициальной, терминальной и
тотальной. Возникновение ее связано с венозной
гипертензией в сосудах малого таза и с
варикозными и склеротическими изменениями вен
шейки мочевого пузыря. При возникновении
гематурии необходимо исключать камни и опухоли
мочевого пузыря, а так же опухоли верхних
мочевых путей.
Острая задержка мочеиспускания может
наблюдаться на любой стадии заболевания. Она
обычно связана с переохлаждением или
перегреванием организма, приемом алкоголя или
нарушением функции кишечника.
Воспалительные осложнения могут выйти на
первый план или усугубить течение заболевания.
Цистит и пиелонефрит, возникая на фоне
прогрессирующего нарушения уродинамики,
становятся хроническими и могут привести к
развитию почечной недостаточности. Среди других
воспалительных осложнений следует упомянуть
уретрит, простатит, эпидидимит и везикулит.
Наибольшее количество больных ДГПЖ имеет
смешанную клиническую картину, когда на фоне
учащенного мочеиспускания днем и ночью
отмечается истончение струи мочи, появляется
остаточная моча и симптомы ХПН. Поэтому во всех
случаях необходимо проводить полное обследование
больных.
Диагностика ДГПЖ
Установление диагноза ДГП в типичных случаях
не представляет затруднений. В последние
десятилетия во всем мире наметилась тенденция к
формированию единых принципов оценки и
интерпретации симптомов ДГПЖ. В практической
урологии довольно широкое распространение
получило деление симптомов на симптомы обтурации
и ирритативные, то есть симптомы раздражения.
Все перечисленные выше обтурационные симптомы
свидетельствуют о сдавлении шейки мочевого
пузыря и простатического отдела уретры
увеличенной предстательной железой и
невозможностью опорожнения последнего с
последующим накоплением остаточной мочи. Крайним
проявлением такого состояния является
парадоксальная ишурия. Выделение обструктивных
симптомов и определение остаточной мочи могут
служить основой для предварительного
представления о заболевании, тактики лечения и
прогнозе. Они должны нацеливать на оперативное
лечение.
Ирритативные симптомы:
- учащенное болезненное мочеиспускание,
- учащенное мочеиспускание в ночное время,
- императивные позывы
- невозможность удержания мочи во время
позывов
Ирритативные симптомы обычно объясняется
изменениями функции детрузора и сфинктера
мочевого пузыря при ДГП. Ирритативные симптомы
хотя и значительно снижают качество жизни, менее
опасны и могут быть значительно уменьшены при
правильном консервативном лечении. Однако, как
правило, обструктивные и ирритативные симптомы в
той или иной степени могут наблюдаться у одного
и того же больного, и нет прямой зависимости
между выраженностью этих проявлений и тяжестью
состояния по данным объективного обследования.
В настоящее время разработана шкала
симптомов при заболевании предстательной
железы (I-PSS), которая позволяет количественно
оценить степень их выраженности самим больным.
Этот опросник, являясь чрезвычайно простым,
получил широкую поддержку урологов многих стран
мира. Система суммарной оценки симптомов при
заболеваниях простаты (I-PSS) представляет собой
анкету, которую предлагается самостоятельно
заполнить пациенту. Он должен ответить на 7
четких вопросов, выбирая один из шести ответов в
зависимости от выраженности каждого отдельного
симптома от 0 до 5 баллов. Сумма баллов может
варьировать от 0 до 35 баллов. По результатам
анкетирования пациенты разделяются на 3 группы:
0-7 баллов - с легкой симптоматикой; 8-19 баллов
- с умеренной симптоматикой; 20-35 баллов - с
тяжелой симптоматикой.
Преимуществом предложенной и апробированной
Международной системы суммарной оценки
заболеваний простаты в баллах является
объективизация ощущений больного и связанного с
этим социально-бытового статуса пациента. По
сравнению с данными Американской ассоциации
урологов, в нашей стране преобладает процент лиц
с тяжелой симптоматикой.
Физикальное обследование включает в
себя обязательное пальцевое ректальное
обследование. При этом обращается внимание на
размеры железы, симметричность долей, наличие
или отсутствие уплотнений, бугристость или
гладкость поверхности, болезненность
исследования. Ректальный осмотр пациента
доступен для каждого врача в любых условиях. У
большинства мужчин каждая доля железы
соответствует по размерам ногтевой фаланге
пальца. Железа свободно обводится пальцем,
консистенция ее равномерна, границы четкие,
легко дифференцируются от окружающих тканей.
Поверхность железы гладкая, слизистая оболочка
прямой кишки подвижна, исследование
безболезненно. Ректальный осмотр очень важен в
плане исключения рака предстательной железы.
Очень важно так же выполнять и наружный осмотр и
пальпацию живота, так как довольно часто
выявляется хроническая задержка мочеиспускания
или перкуторно и пальпаторно определяется
мочевой пузырь. При выявлении доброкачественной
гиперплазии предстательной железы необходимо
оценить функцию почек: общий анализ мочи,
биохимические анализы крови на мочевину или
креатинин, при возможности - УЗИ почек для
уточнения состояния верхних мочевых путей
Для дальнейшего обследования в плане
хирургического лечения выполняется
ультразвуковое исследование простаты ректальным
датчиком, урофлоуметрия - неинвазивный метод
исследования, позволяющий довольно объективно
оценить параметры мочеиспускания у конкретного
больного, и, по показаниям, цистоскопию и
внутривенную урографию.
Лечение аденомы предстательной
железы
- медикаментозное (Кардура и др.)
- малоинвазивное (HIFU-терапия)
- оперативное (трансуретральная резекция
предстательной железы, лазерная вапоризация
и пр.)
Основным методом лечения ДГПЖ остается
оперативный метод. Он показан всем больным,
у которых выявлена инфравезикпльная
обструкция, при этом успех операции во
многом зависит от стадии заболевания и
наличия осложнений. К сожалению, очень
большой процент больных обращается за
помощью в поздних стадиях заболевания при
наличии грубых нарушений уродинамики вплоть
до острой задержки мочи и нарушения функции
почек. В таких случаях для проведения
успешной радикальной операции требуется
длительная подготовка. В первую очередь для
нормализации оттока мочи выполняется
цистостомия. Эта простая операция в
сочетании с противовоспалительным лечением
позволяет значительно улучшить состояние
больных, нормализовать функцию почек и
уменьшить количество послеоперационных
осложнений. По данным Российских авторов, у
больных, оперированных по неотложным
показаниям, на 20% возрастает объем
кровопотери во время операции, что
объясняется отеком и венозным стазом в
органах малого таза. Кроме того
увеличивается количество гнойно-септических
осложнений и достигает 60-80%, так как до
операции не были выявлены и санированы очаги
инфекции.
Абсолютные показания к оперативному лечению:
- задержка мочеиспускания (невозможность
опорожнить мочевой пузырь после хотя бы
одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия,
обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная
ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей,
обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря,
обусловленные ДГП.
Радикальная операция по поводу ДГП,
выполняемая трансуретральным или открытым
доступом, должна выполняться в плановом порядке
после полного клинического обследования.
Многие больные стараются любыми средствами
отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая
каждое новое средство для консервативного
лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают
относительными показаниями к операции и ждут
абсолютных показаний, одним из которых, самым
распространенных является острая задержка
мочеиспускания. По этой причине, практически
каждый третий больной с ДГПЖ начинает лечение с
наложения надлобкового мочевого свища по поводу
острой или хронической задержки мочеиспускания
Наличие инфравезикальной обструкции является
показанием для оперативного лечения.
"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем
мире является трансуретральная резекция
предстательной железы. Применение
перидуральной анестезии резко снизило количество
противопоказаний для оперативного лечения. ТУР
выполняется больным, у которых объем
предстательной железы достигает до 60 куб. см.
При большем объеме, который измеряется при УЗИ
ректальным датчиком, показана открытая операция
- аденомэктомия.
Одно время в литературе проводилась мысль о
порочности и недопустимости цистостомии,
хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что
у ряда больных эта операция является абсолютно
показанной. Она необходима для выведения больных
состояния интоксикации и проведения санации
мочевыводящих путей, а так же для
предоперационной подготовки больного (сердце,
легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает
все неудобства, связанные с временным наличием
надлобкового дренажа.
При обращении больного с острой задержкой
мочеиспускания и установлении диагноза ДГПЖ
(после ректального осмотра) мы рекомендуем
дежурному хирургу решить вопрос о возможности
радикальной операции в ближайшее время. Если нет
противопоказаний для ТУР или аденомэктомии,
следует по возможности быстрее направить
больного на радикальную операцию. Мы не
рекомендуем проводить катетеризацию мочевого
пузыря более двух суток, так как происходит
инфицирование уретры и мочевого пузыря,
существенно осложняющее послеоперационный
период. Если имеются противопоказания для
выполнения радикальной операции (состояние
сердечно-сосудистой системы, легких, признаки
почечной недостаточности, инфекция мочевых
путей), следует выполнить цистостомию, возможно
пункционную, и провести соответствующую
предоперационную подготовку.
Хирургическое вмешательство остается
наилучшим и единственным выбором для пациентов,
у которых развились серьезные осложнения ДГП.
Однако анализ отдаленных результатов после
операции свидетельствует, что до 25% больных
не удовлетворены лечением, поскольку многие
симптомы проявления заболевания у них остались.
Почти каждый четвертый больной после ТУР
отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не
удерживают мочу, а остаточная моча определяется
у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998).
Заметное уменьшение симптомов после оперативного
лечения отмечается в основном у больных с
тяжелыми формами болезни и выраженной
обструктивной симптоматикой. В связи с этим на 2
совещании Международного согласительного
комитета по проблеме ДГП (Париж, 1993)
определены следующие абсолютные показания к
оперативному лечению: задержка мочеиспускания
(невозможность опорожнить мочевой пузырь после
хотя бы одной попытки катетеризации), повторная
массивная гематурия, обусловленная ДГП, почечная
недостаточность, обусловленная ДГП, камни
мочевого пузыря вследствие ДГП, повторные
инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП,
большие дивертикулы мочевого пузыря,
обусловленные ДГП.
В остальных случаях может быть показана
консервативная терапия, одним из видов
которой является медикаментозное лечение. Здесь
следует отметить, что при бессимптомном течении
доброкачественной гиперплазии предстательной
железы вполне оправдан метод "осторожного
выжидания" при условии ежегодного контрольного
обследования.
В.Н.КРУПИН, д.м.н, заведующий кафедрой
урологии НГМА. |
