Аденома простаты
(доброкачественная гиперплазия простаты)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или аденома простаты является одним из самых распространенных недугов у мужчин старше сорока лет.

Несколько фактов о заболеваемости аденомой простаты:

• В США ежегодно за врачебной помощью обращаются от 7 до 8 млн. американцев, больных аденомой простаты
• В Германии около 40% урологических коек занято пациентами, страдающими этим заболеванием.
• Наиболее уязвимы для этого заболевания являются мужчины от 60 до 70 лет
• На вскрытиях выясняется, что ДГПЖ имеется практически у всех (>90%) мужчин старше 80 лет.

Строение предстательной железы

Предстательная железа - мышечно-железистый орган в форме конуса, основанием к дну мочевого пузыря.  Мочеиспускательный канал проходит сквозь нее, принимая в свой просвет устья протоков  ее многочисленных долек.  Вокруг семенного бугорка расположены два отверстия семяизвергающих протоков.

Предстательная железа имеет три функциональные зоны, имеющие различное строение и функции.  Центральная зона, занимающая четверть всей железы очень редко вовлекается в патологические процессы. В то время как переходная зона, занимающая лишь 5% железы в норме, дает рост аденоматозных узлов, которые увеличиваются в весе с 1 гр. до 100 грамм!

Причины возникновения аденомы простаты

Для роста и жизнедеятельности предстательной железы необходимо наличие мужских половых гормонов (андрогенов). Этот орган также вовлечен и в механизм регуляции уровня гормонов. И по мере взросления организма происходит усиление синтеза веществ, вызывающий рост клеток простаты.

Другим фактором развития доброкачественного роста железистой ткани простаты называют изменение с возрастом соотношения мужских и женских половых гормонов в организме мужчины.

Разрастание ткани железы ведет к сдавлению мочеиспускательного канала и нарастанию симптоматических явлений аденомы простаты. Возникает отек шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, нарушается венозное кровообращение в самой железе и окружающих тканях, накапливается межклеточная жидкость, развивается воспаление - все это представляет собой звенья классического порочного круга развития и нарастания симптоматики заболевания. Днем, когда за счет физической активности снижается отек предстательной железы и увеличивается просвет уретры симптоматика ослабевает, а ночью - наоборот, - усиливается.

[an error occurred while processing the directive]Симптомы ДГПЖ

Мужчину на прием к урологу в прямом смысле гонит нужда.  Малая нужда.  За помощью обращаются, предъявляя следующие жалобы:

Обструктивные симптомы (или обтурационные, т е. связанные с задержкой мочеиспускания)

• вялая струя мочии
• прерывистая струя мочи
• выделение мочи по каплям
• запаздывание начальной фазы мочеиспускания
• затрудненное мочеиспускание (необходимость натуживаться, использовать при мочеиспускании мышцы брюшного пресса для полного опорожнения мочевого пузыря)
• разовый объем мочеиспускания снижается с 200-250 до 30-50 мл
• непроизвольное, неконтролируемое истечение мочи
• невозможность за один раз полностью опорожнить мочевой пузырь
• неполное опорожнение мочевого пузыря, объем остаточной мочи - до литра и даже более.

Ирритативные жалобы (раздражение рецепторов)

• учащение мочеиспускания
• болезненность мочеиспускания
• преобладание частоты мочеиспускания в ночное время
• императивные (неудержимые) позывы к мочеиспусканию, невозможность удержания мочи

Большую роль в формировании клинической картины при доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет наличие сопутствующего простатита (воспалительного процесса  простаты), встречающегося у 70-87% больных, а также патологические процессы в мочевом пузыре. 

В связи с этим в ряде случаев нет необходимости в оперативном удалении гиперплазированной доброкачественной железы, не говоря уж о том, что у больных с умеренно выраженными обструктивными симптомами после оперативного лечения существенного улучшения часто не наступает.

Осложнения аденомы простаты:

• гематурия
• острая задержка мочи
• разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей

Гематурия при ДГПЖ (эритроциты в моче) встречается довольно часто и может быть микро- и макроскопической, инициальной, терминальной и тотальной. Возникновение ее связано с венозной гипертензией в сосудах малого таза и с варикозными и склеротическими изменениями вен шейки мочевого пузыря.

Острая задержка мочеиспускания может наблюдаться на любой стадии заболевания. Она обычно связана с переохлаждением или перегреванием организма, приемом алкоголя или нарушением функции кишечника.

Воспалительные осложнения могут выйти на первый план или усугубить течение заболевания. Цистит и пиелонефрит, возникая на фоне прогрессирующего нарушения уродинамики, становятся хроническими и могут привести к развитию почечной недостаточности. Среди других воспалительных осложнений следует упомянуть уретрит, простатит, эпидидимит и везикулит.

Наибольшее количество больных ДГПЖ имеет смешанную клиническую картину, когда на фоне учащенного мочеиспускания днем и ночью отмечается истончение струи мочи, появляется остаточная моча и симптомы почечной недостаточности. Поэтому во всех случаях необходимо проводить полное обследование больных.

Диагностика ДГПЖ

Установление диагноза ДГПЖ в типичных случаях не представляет затруднений. Во всем мире сформированы единые принципы оценки и интерпретации симптомов ДГПЖ. Перечисленные выше обтурационные симптомы свидетельствуют о сдавлении увеличенной предстательной железой шейки мочевого пузыря и уретры, невозможностью опорожнения последнего с последующим накоплением остаточной мочи.

Опрос, беседа

Выявление обструктивных симптомов и определение остаточной мочи могут служить основой для предварительного представления о заболевании, тактики лечения и прогнозе.

В настоящее время разработана шкала симптомов при заболевании предстательной железы (I-PSS), которая позволяет количественно оценить степень их выраженности самим больным. Этот опросник, являясь чрезвычайно простым, получил широкую поддержку урологов многих стран мира. Система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (I-PSS) представляет собой анкету, которую предлагается самостоятельно заполнить пациенту. Он должен ответить на 7 четких вопросов, выбирая один из шести ответов в зависимости от выраженности каждого отдельного симптома от 0 до 5 баллов. Сумма баллов может варьировать от 0 до 35 баллов. По результатам анкетирования пациенты разделяются на 3 группы: 0-7 баллов - с легкой симптоматикой; 8-19 баллов - с умеренной симптоматикой; 20-35 баллов - с тяжелой симптоматикой.

Преимуществом предложенной и апробированной Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах является объективизация ощущений больного и связанного с этим социально-бытового статуса пациента. По сравнению с данными Американской ассоциации урологов, в нашей стране преобладает процент лиц с тяжелой симптоматикой.

Физикальное обследование

Прежде всего выполняется обязательное пальцевое ректальное обследование. При этом обращается внимание на размеры железы, симметричность долей, наличие или отсутствие уплотнений, бугристость или гладкость поверхности, болезненность исследования. Ректальный осмотр пациента доступен для каждого врача в любых условиях. У большинства мужчин каждая доля железы соответствует по размерам ногтевой фаланге пальца. Железа свободно обводится пальцем, консистенция ее равномерна, границы четкие, легко дифференцируются от окружающих тканей. Поверхность железы гладкая, слизистая оболочка прямой кишки подвижна, исследование безболезненно. Ректальный осмотр очень важен в плане исключения рака предстательной железы.

Наружный осмотр и обследование живота выявляет хроническую задержку мочеиспускания, перкуторно и пальпаторно определяется мочевой пузырь.

Инструментальное обследование

При выявлении доброкачественной гиперплазии предстательной железы необходимо оценить функцию почек: общий анализ мочи, биохимические анализы крови на мочевину или креатинин, при возможности - УЗИ почек для уточнения состояния верхних мочевых путей.

Для дальнейшего обследования в плане хирургического лечения выполняется ультразвуковое исследование простаты ректальным датчиком, урофлоуметрия - неинвазивный метод исследования, позволяющий довольно объективно оценить параметры мочеиспускания у конкретного больного, и, по показаниям, цистоскопию и внутривенную урографию.

Лечение аденомы предстательной железы

• медикаментозное (Кардура и др.)
• малоинвазивное (HIFU-терапия)
• оперативное (трансуретральная резекция предстательной железы, лазерная вапоризация и пр.)

Основным методом радикального лечения ДГПЖ остается оперативный метод. Он показан всем больным, у которых выявлена инфравезикальная обструкция, при этом успех операции во многом зависит от стадии заболевания и наличия осложнений.

К сожалению, очень большой процент больных обращается за помощью в поздних стадиях заболевания при наличии грубых нарушений уродинамики вплоть до острой задержки мочи и нарушения функции почек. В таких случаях для проведения успешной радикальной операции требуется длительная подготовка. В первую очередь для нормализации оттока мочи выполняется цистостомия. Эта простая операция в сочетании с противовоспалительным лечением позволяет значительно улучшить состояние больных, нормализовать функцию почек и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

• задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
• повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
• почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
• камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
• повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
• большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

Радикальная операция по поводу ДГПЖ, выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.

"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.

Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания.

Анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998). Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой.

Поэтому операционное лечение аденомы простаты должно выполняться строго в соответствии с показаниями.  В остальных случаях может быть показана консервативная терапия, одним из видов которой является медикаментозное лечение. Здесь следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.

При подготовки статьи использовались данные д.м.н, зав.каф. урологии НГМА В.Н.Крупина.