Брахитерапия рака простаты

Брахитерапия (или "контактная лучевая терапия", "кюри-терапия" - от греч. "brachios" - короткий, быстрый) - разновидность радионуклидной терапии, при которой источник излучения (изотопы радия, кобальта, цезия и пр.) помещается вовнутрь патологически измененного органа.

Суть метода в возможности местного облучения максимальными дозами непосредственно очага опухоли, при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. Широко используется в лечении злокачественных опухолей предстательной железы, матки, прямой кишки, языка и др. При брахитерапии простаты в орган под контролем УЗИ или КТ специальными иглами вводят небольшие, металлические зернышки с радиоактивным изотопом йода. 

В современном виде первым новую методику предложил американский хирург Дж.Блазко, и за последнее десятилетие она получила беспрецедентное распространение. Если в 1994 году ее использовали при лечении рака простаты в 5 проц. случаев, то сегодня брахитерапию применяют в США практически с той же частотой, что и радикальную простатэктомию. Уже есть 12-летний клинический опыт применения этой методики, и в настоящее время она используется в 800 медицинских центрах США и Западной Европы. На европейский континент новая методика пришла на несколько лет позже, но и там она развивается быстрыми темпами.  Лечение рака простаты методом брахитерапии регулярно применяется в Западной Европе и, прежде всего, в Германии с 1998 года.

В отличие от дистанционной лучевой терапии существенно ниже риск развития половой дисфункции (импотенции), развития недержания мочи, поражения окружающих органов и тканей.  Меньше страдает мочевой пузырь и прямая кишка.  Редки такие осложнения как лучевой проктит и цистит, лучевые язвы внутренних органов. Для снижения риска развития подобных осложнений срок проведения дистанционной лучевой терапии растягивают на 1,5-2 месяца.

История метода брахитерапии рака простаты:

1910 год.
D.Pasteau и P.Degrais ввели капсулы радия-226 в предстательную железу через уретру.

1917 год
R.H.Barrinder (США) ввел микроисточники в железу через иглы.

1930 г.
Flocks и соав. применили в качестве имплантанта радиоактивное золото.

1970 год
Развитие технологии ретропубикальной открытой имплантации зерен йода (I-125) в Мемориальном Госпитале, Нью-Йорк, США. Недостатком метода было то, что при открытой ретропубикальной технологии зерна йода размещались вручную, из-за чего наблюдалась неравномерность распределения лучевой нагрузки - наряду с зонами чрезмерной активности оставались холодные очаги.

1981 год
H.H.Holm и Gammergaard внедрили технологию имплантации микроисточников йода-125 в ткань предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового сканирования (ТРУЗИ).
Методика использовалась для визуализации положения радиоактивных источников в простате, что послужило основой новой технологии брахитерапии.

1990 год
P.Koutrouvelis использовал трехмерную стереотактическую приставку к компьютерному томографу для лечения больных раком предстательной железы, которым невозможно лечение методом брахитерапии под контролем ТРУЗИ.

2000 год
НИИ урологии Минздрава России (Москва) внедрило метод брахитерапии для лечения рака предстательной железы.

Методика брахитерапии

Показания.

При выявлении рака предстательной железы на стадии T1- Т2 (в некоторых случаях и на стадии Т3) наряду с радикальной простатэктомией и дистанционной гамма-терапией может быть применен менее травматичный и современный метод лечения данного заболевания - брахитерапия.

Подготовительный этап

За 3-4 недели до операции проводится предимплантационное исследование пациента на мультиспиральном компьютерном томографе (КТ), либо с помощью трансректального ультразвукового датчика (УЗИ). Проводится анализ состояния и размеров предстательной железы и семенных пузырьков. Возможно, после анализа полученных изображений, урологом будет принято решение о проведении биопсии семенных пузырьков с целью уточнения стадии заболевания и распространения злокачественных клеток. Полученные и проанализированные снимки передаются в компьютерную систему планирования лучевой терапии, где выполняется трехмерная объемная реконструкция анатомических структур: предстательной железы, семенных пузырьков, уретры, прямой кишки и мочевого пузыря. Это необходимо, чтобы при предоперационной дозиметрии достоверно оценить лучевую нагрузку на все органы. Затем проводится предварительное планирование расположения источников и анализ дозного распределения. Главная цель - достижение равномерной дозы радиации в предстательной железе. Подбирается наиболее оптимальная терапия с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Благодаря тому, что микроисточники вводятся точно в раковую ткань, возможно увеличение дозы излучения в 2-3 раза по сравнению с дистанционной лучевой терапией, а с увеличением дозы излучения растут шансы излечения. Общепринятой дозой при имплантации изотопов радиоактивного йода I-125 является величина в 140- 160 Грей.

Имплантация зерен радиоактивных зерен.

Второй этап - это непосредственно сама процедура имплантации источников в предстательную железу и в семенные пузырьки (в случае их поражения опухолевыми клетками).

Имплантируемый в ткань предстательной железы источник представляет собой цилиндрическую титановую микрокапсулу, внутри которой находятся изотопы радиоактивного йода I-125. Источники ("зерна") закреплены на специальной жесткой нити, которая позволяет зафиксировать местоположение капсул в предстательной железе и исключить риск их свободного перемещения.

"Зерна", содержащие йод-125, вводятся закрытым способом в простату с помощью специальных игл. Зерна фиксированы на нити. Вмешательство длится около 1 часа.  Контрольный ультразвуковой датчик вводится в прямую кишку для получения изображения простаты на мониторе УЗИ-аппарата. Зерна в количестве 60-90 (количестве зависит от объема опухоли предстательной железы) доставляются в простату через иглы, которые вводятся через кожу промежности.

Положение игл и зерен контролируется на экране монитора УЗИ-сканера.

После имплантации зерен больного переводят в послеоперационную палату. В мочевой пузырь устанавливается катетер, который, как правило, извлекают на следующий день, прямо перед выпиской.

После удаления игл зерна остаются в простате и обеспечивают нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких недель и месяцев. Йод-125 имеет период полураспада 60 дней, обычно рекомендованная минимальная периферическая доза составляет 140-160 Гр. Поскольку зерна доставляются непосредственно в простату, концентрация излучения внутри опухоли в 2-3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, где используются более низкие дозы из-за опасения повредить здоровые ткани. Источник герметичен, поэтому облучения медицинского персонала практически не происходит и нет необходимости в специальном обустройстве палат, канализации и других повышенных мерах радиационной безопасности.

Поимплантационный период

Выполняется постимплантационная дозиметрия и общий контроль расположения источников. Проводится оценка лучевой нагрузки на пораженную ткань и на "органы риска": мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. Максимальное поражение опухолевой ткани при максимальном сохранении здоровых тканей - одно из главных условий, определяющих эффективность брахитерапии. Для каждого органа строится гистограмма доза-объем, которая позволяет проанализировать полученную дозу. Через 4-6 недель после операции, на компьютерном томографе проводится дополнительный контроль расположения источников.

Преимущества брахитерапии перед другими методами

Высокий процент выздоровления.

10-летняя выживаемость пациентов после брахитерапии составляет 79 проц. - практически столько же, сколько и у здоровых пациентов данного возраста. Таким образом, результаты брахитерапии эквивалентны таковым при радикальной простатэктомии с точки зрения динамики уровня ПСА. У пациентов, пролеченных дистанционной лучевой терапией, эти показатели хуже по сравнению с брахитерапией простаты.

Высокая клиническая эффективность

По эффективности брахитерапия сравнима с радикальной простатэктомией.  Брахитерапия может быть использована у пациентов, которым не показано радикальное хирургическое лечение, а также у больных, которым противопоказана наружная лучевая терапия вследствие наличия патологии кишечника внутри полей радиации, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями.

Низкий уровень осложнений

• Недержание мочи развивается не более чем в 0,2% - 4% случаев
• Импотенция - не более чем в 15 %
• Процедура хорошо переносится пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также пожилыми людьми

Брахитерапия: амбулаторная процедура

Пациент после брахитерапии выписывается из клиники в тот же или на следующий день и возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких дней.

Экономический эффект

Стоимость брахитерапия примерно вдвое ниже, чем радикальной простатэктомии и по этому фактору она сравнима лишь с методикой HIFU-терапии. 

Расходы этого вида лечения зависит от системы здравоохранения, принятой в конкретной стране. Данные, полученные из Американской Страховой компании, показали, что имплантация зерен на 25% дешевле, чем наружная лучевая терапия и на 50% дешевле, чем радикальная простатэктомия. Эти расчеты включают только прямые расходы и не включают дополнительные непрямые затраты пациентов, которым необходимы ежедневные курсы лучевой терапии, а также расходы, связанные с их длительной нетрудоспособностью.

Недостатки брахитерапии

• Возможность применения у пациентов только на ранних стадиях заболевания (гистологически подтвержденный рак простаты с распространением, ограниченным капсулой простаты (T1-T2C< по системе TNM)
• Противопоказан при ТУРе в анамнезе. Наличие ТУР повышает дозу облучения уретры и увеличивает риск развития недержания мочи после операции.
• Возможность применения при объеме простаты не больше 50 см3
• Противопоказан при уровне PSA выше 50 нг/мл (а по некоторым данным, PSA не должен превышать 10 нг/мл).
• Не показана при индексе Глиссона >7.