ГЛАВНАЯ
  ВИАГРА
  HIFU-терапия рака
  СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ
  ПАЦИЕНТАМ
      - импотенция
      - простатит
      - аденома простаты
      - рак простаты
      - увеличение пениса
      - молочница
      - on-line тест
      - консультация
      - интернет-ссылки
      - специалисты
      - анекдоты
  СПЕЦИАЛИСТАМ
      - ДГПЖ
      - ЭД
      - кандидоз
      - литература
      - интернет-сайты
      - врачи-урологи
      - фирма Пфайзер
      - лек. препараты
      - препарат ВИАГРА
  КОНТАКТЫ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ УРОЛОГОВ
K. Naber (председатель), B. Bergman, M. Bishop, T. Bjerklund-Johansen,
H. Botto, B. Lobel, F. Jimenez-Cruz, F. Selvaggi.
Eur Urol 2001;40:576-588.

Содержание

Введение.

Инфекции мочевыводящих путей представляют серьезную медицинскую проблему, в том числе связи с их высокой распространенностью.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают, что восходящее распространение микроорганизмов по уретре является наиболее распространенным путем попадания инфекции в мочевыводящие пути, особенно микроорганизмов кишечного происхождения (т.е. кишечная палочка и другие энтеробактерии). Это объясняет большую частоту инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин по сравнению с мужчинами и повышенный риск инфицирования после катетеризации мочевого пузыря и инструментальных вмешательств на нем.

Классификация инфекций мочевыводящих и мужских половых путей.

С учетом потребностей клинической практики, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и инфекции мужских половых путей классифицируются в соответствии с преобладающими клиническими симптомами: (1) неосложненные нижние ИМП (цистит); (2) неосложненнный пиелонефрит;(3) осложненные ИМП при наличии или в отсутствие пиелонефрита;(4) уросепсис;(5) уретрит и (6) простатит, эпидидимит, орхит.

Определения:

Существуют следующие определения бактериурии и пиурии:

Выраженная бактериурия у взрослых:

  1. ≥ 103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосожненном цистите у женщин;
  2. ≥ 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
  3. ≥ 105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у женщин или 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП.

В пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия (ББУ).

Диагноз ББУ ставится при выявлении 105 патогенных микроорганизмов/мл одного штамма бактерий (обычно может быть определен только вид) в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов.

Пиурия.

Диагноз пиурии ставится при выявлении на большом увеличении (400) в поле зрения 10 лейкоцитов в разведенном осадке центрифугированной мочи или в мм3 нецентрифугированной мочи. В повседневной практике также можно использовать индикаторные методы исследования, такие как, тест на эстеразу лейкоцитов, реакции на гемоглобин и, возможно, нитриты.

Таблица 1.br> Классификация простатита в соответствии с NIDDK/NIH.

I. Острый бактериальный простатит (ОБП).

II. Хронический бактериальный простатит (ХБП).

III. Синдром хронических тазовых болей (СХТБ).
      А. Воспалительный СХТБ: лейкоциты в EPS/остаточной моче-3 (ОМ3)/сперме.
      В. Невоспалительный СХТБ: отсутствие лейкоцитов/EPS/ОМ3/сперме.

IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологически выявляемый простатит).

Диагностика.

В повседневной практике диагноз ставится на основании данных анамнеза, физиикального обследования и исследования мочи с использованием индикаторых методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритную реакцию.

При подозрении на пиелонефрит может потребоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни.

Лечение.

Лечение ИМП определяется множеством факторов. Патогенные микроорганизмы, антибактериальные препараты и продолжительность курса лечения при различных заболеваниях перечислены в таблице 2. Пациентам с рецидивирующими ИМП может быть рекомендовано проведение профилактического лечения. Эффективность следующих схем в предупреждении рецидивирующих ИМП у женщин была документально подтверждена (таблица 3 - см. ниже).

Таблица 2. Рекомендации по проведению антибактериальной терапии в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].

Диагноз

Наиболее частый патогенный микроорганизм

Начальная, эмпирическая антибактериальная терапия

Продолжительность лечения

Цистит, острый, неосложненный

E. coli

Klebsiella

Proteus

Staphylococcus

Триметоприм/сульфаметаксозол

Фторхинолона

Альтернативы:

Фосфомицин трометамол

Пивмециллинам

Нитрофурантоин

3 дня

3 дня

 

1 день

7 дней

7 дней

Пиелонефрит, острый, неосложненный

E. coli

Proteus

Klebsiella

Другие энтеробактерии

Staphylococcus

Фторхинолона

Цефалоспорин 2b/3а поколения

Альтернативы:

Аминопенициллин/ИБЛ

Аминогликозид

7-10 дней

ИМП с осложняющими факторами

 

Внутрибольничные ИМП

 

Пиелонефрит, острый, осложненный

E. coli

Enterococcus

 

Staphylococcus

Klebsiella

Proteus

Enterobacter

Другие энтеробактерии

Pseudomonas

(Candida)

Фторхинолона

Аминопенициллин/ИБЛ

Цефалоспорин 2b поколения

Цефалоспорин 3а поколения

Аминогликозид

При отсутствии эффекта начальной терапии в течение 1-3 дней и в клинически тяжелых случаях:

Активные в отношении Pseudomonas:

Фторхинолон, если до этого не применялся

Ациламинопенициллин/ИБЛ

Цефалоспорины 3b поколения

Карбапенем

± Аминогликозид

При выявлении Candida

Флюконазол

Амфотерицин В

3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора.

Простатит, острый, хронический

 

 

Эпидидимит, острый

E. coli

Другие энтеробактерии

Pseudomonas

Enterococcus

Staphylococcus

Chlamydia

Ureaplasma

Фторхинолоныа

Альтернатива при остром бактериальном простатите:

Цефалоспорин 2 поколения

Цефалоспорин 3а/b поколения

При выявлении Chlamydia или Ureaplasma:

Доксициклин

Макролиды

Острый: 2 недели.

 

 

Хронический: 4-6 недель или дольше.

Уросепсис

E. coli

Другие энтеробактерии

 

После урологических вмешательств –патогенные микрорганизмы, устойчивые ко многим лекарственным препаратам:

Proteus

Serratia

Enterobacter

Pseudomonas

Цефалоспорин 3а/b поколения

Фторхинолоныа

 

 

 

Активные в отношении Pseudomonas:

Ациламинопенициллин/ИБЛ

Карбапенем

Аминогликозид

3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора.

 

Таблица 3. Схемы антибактериальной терапии,
обладающие документально подтвержденной эффективностью в профилактике острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин.
 

Препарат Дозировка
Стандартные режимы (прием перед сном)
Триметоприм/сульфаметаксозол 40/200 мг/день или 3 раза в неделю.
Триметоприм 100мг/день.
Нитрофурантоин 50 мг/день.
Нитрофурантоин макрокристаллический 100мг/день.
Другие  
Цефалексин 125 или 250 мг/день.
Норфлоксацин 200 мг/день
Ципрофлоксацин 125 мг/день

Особые случаи:

  • ИМП во время беременности. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании результатов определения чувствительности. Для лечения рецидивирующих инфекций, бессимптомных или имеющих клинические проявления, могут использоваться цефалексин 125-250 мг/день или нитрофурантоин 50 мг/день.
  • ИМП у женщин в постменопаузе. Женщинам с рецидивирующими инфекциями рекомендовано интравагинальное введение эстирола. В случае его неэффективности показано дополнительное проведение профилактической антибактериальной терапии.
  • ИМП у детей. Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7-10 дней. Назначение тетрациклинов и фторохинолонов противопоказано в связи с воздействием на зубы и хрящи.
  • Острые неосложненные ИМП у молодых мужчин. Лечение должно проводиться не менее 7 дней.
  • ИМП при сахарном диабете и почечной недостаточности. После проведения лечения может быть рекомендовано проведение впоследствии профилактического курса.
  • Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. В том случае, если ожидается постоянное проведение лечения, следует лечить основное заболевание. Для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, лечение по возможности должно проводиться с учетом результатов посева мочи.

Сепсис в урологии (уросепсис).

У пациентов с ИМП может развиться сепсис. Ранними признаками системной воспалительной реакции (лихорадка или гипотермия, тахикардия, учащенное дыхание, гипотензия, олигоурия, лейкопения) должны считаться первыми признаками возможной полиорганной недостаточности. В сочетании с соответствующей антибактериальной терапией, может потребоваться проведение терапии, направленной на поддержание жизненных функций, с участием специалиста по интенсивной терапии. При любой обструкции мочевыводящих путей должна быть создан отток.

Наблюдение пациентов с ИМП.

Для последующего наблюдения после неосложненных ИМП и пиелонефрита у женщин в повседневной практике достаточно проведения анализа мочи с использованием индикаторых методик.

У женщин с рецидивом пиелонефрита в течение 2-х недель рекомендовано проведение повторного посева мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и обследование верхних отделов мочевыводящих путей.

У пациентов пожилого возраста рецидив ИМП может служить основанием для проведения полного обследования мочевыводящих путей.

У мужчин с ИМП в период полового созревания урологическое обследование должно производиться в случаях рецидива инфекции и при наличии пиелонефрита. Эти рекомендации также распространяются на пациентов, страдающих простатитом, эпидидимитом и орхитом.

У детей проведение исследований показано после двух случаев возникновения ИМП у девочек и одного у мальчиков. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей, дополненное цистоуретрографией во время мочеиспускания.

Уретрит.

Симптоматический уретрит характеризуется болезненным мочеиспусканием и гнойными выделениями.

Диагностика Уретрита.

Выявление при окрашивании по Граму выделений или мазка из уретры, более 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (БУ) (1000), и гонококков, расположенных внутриклеточно в виде Грам-отрицательных диплококков, свидетельствует о наличии гнойного уретрита. Диагноз подтверждается положительными результатами теста на эстеразу лейкоцитов или выявлением в первой порции мочи более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400).

Лечение уретрита.

Следующие методические рекомендации по лечению соответствуют рекомендациям Центра по Контролю и Профилактике Заболевания (Center for Desease Control and Prevention, 1998).

Для лечения гонореи могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты:

  • Цефиксим 400 мг перорально, однократно
  • Ципрофлоксацин 500 мг перорально, однократно
  • Цефтриаксон 250 мг в/м, однократно (в/м с местным анестетиком)
  • Офлоксацин 400 мг перорально, однократно

Так как гонорее часто сопутствует хламидиоз, следует дополнительно проводить активную антихламидийную терапию. Следующее лечение успешно применялось при инфекцировании C.Trachomatis:

Препараты первой линии. Препараты второй линии.
Азитромицин

1 г (= 4 капс. по 250 мг)
перорально, однократно

Эритромицин

4 раза в день 500 мг перорально
в течение 7 дней

Доксициклин

2 раза в день 100 мг перорально, 
в течение 7 дней

Офлоксацин

2 раза в день 200 мг перорально,
в течение 7 дней

В случае неэффективности проводимой терапии следует заподозрить инфицирование T. Vaginalis и/или Mycoplasma, лечение которых может проводиться с использованием комбинации метронидазола (2 г перорально, однократно) и эритромицина (4 раза в день 500 мг перорально, в течение 7 дней).

Простатит, эпидидимит и орхит.

За счет анатомической близости поражаемых органов-мишеней лечение данных инфекционных поражений относят в одну группу, хотя при этом и сохраняются отдельные нюанс.

Простатит.

Лечение простатита.

Острый бактериальный простатит может являться серьезным инфекционным заболеванием. Необходимо парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как аминогликозиды и производные пенициллина или цефалоспорины 3-го поколения, до нормализации температуры и результатов анализов. В менее тяжелых случаях могут перорально назначаться фторхинолоны на срок не менее 10 дней.

При хроническом бактериальном простатите и синдроме хронических воспалительных тазовых болей следует назначать фторхинолоны или триметоприм для перорального приема в течение 2 недель после постановки диагноза. Затем должно быть проведено повторное обследование пациента, и проведение антибактериальной терапии продолжается только в том случае, если выявленные перед лечением культуры чувствительны к антибактериальному препарату или если пациент отмечает положительный эффект лечения. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 недель.

См. также статью: Современные взгляды на проблему хронического простатита
К.м.н. С.Д. Дорофеев, д.м.н. А.А. Камалов (НИИ урологии МЗ РФ, Москва)
 

Эпидидимит, орхит

В большинстве случаев эпидидимит вызывается распространенными уротропными патогенными микроорганизмами. Затрудненное мочеиспускание и пороки развития мочеполовых органов являются факторами риска этого вида инфекции.

Лечение эпидидимита и орхита.

Перед началом антибактериальной терапии следует провести микробиологическое исследование мазка из уретры и средней порции мочи. Фторхинолоны, особенно, активные в отношении C. trachomatis, например, офлоксацин, левофлоксацин, должны быть препаратами первой линии в связи с широким спектром их антибактериального действия и хорошим проникновением в ткани мочеполовых путей. Если установлено, что заболевание вызвано C. trachomatis, лечение может быть продолжено доксициклином 200 мг/день в течение всего периода лечения (не менее 2 недель).

Альтернативными препаратами могут быть макролиды. При инфицировании C. trachomatis также должно быть проведено лечение полового партнера.

Сочетание антибиотиков и α-блокаторов.

Исследования уродинамики показали наличие повышенного давления закрытия в уретре у пациентов с хроническим простатитом. Было показано, что комбинированное лечение с использованием антибиотиков и α-блокаторов приводит к более высокой частоте излечений по сравнению с монотерапией антибактериальными препаратами при воспалительном СХТБ. Данный вариант лечения предпочитают многие урологи.

Следует избегать хирургических вмешательств при лечении пациентов с простатитом, за исключением дренирования абсцессов предстательной железы.

Интраоперационная антибактериальная профилактика в хирургии в урологии.

Основной целью антибактериальной профилактики в урологии является профилактика мочеполовых инфекций, сопровождающихся выраженными симптомами/повышением температуры, таких как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также тяжелых раневых инфекций.

 

Таблица 4. Рекомендации по интраоперационной антибактериальной профилактике в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].

Процедура Наиболее распространенный патогенный микроорганизм(-ы) Антибиотик(-и) выбора Альтернативный антибиотик(-и) Примечания
1. Открытые операции

Мочевыводящие пути, включая часть кишки
Enterobacteria

Enterococci

Anaerobes

Раневая инфекция:

Staphylococci
Аминопенициллин + ИБЛ

Цефалоспорин 2º + метронидазол
У пациентов с высоким риском:

Цефалоспорины 3º

Ациламинопенициллин + ИБЛ
У всех пациентов
Мочевыводящие пути без частей кишки Enterobacteria

Enterococci

Раневая инфекция:

Staphylococci
Фторхинолоныа

Цефалоспорины 2º

Аминопенициллин + ИБЛ

 
У пациентов с высоким риском:

Цефалоспорины 3º

Ациламинопенициллин + ИБЛ
У пациентов с повышенным риском инфицирования
Имплантаты/протезы: половой член, сфинктер Staphylococci Цефалоспорины 1º/2º

 
  У всех пациентов
Реконструктивные операции на половых органах Staphylococci Цефалоспорины 1º/2º   При повторных операциях и у пациентов с повышенным риском инфицирования.
Другие вмешательства вне мочевыводящих путей. Staphylococci Цефалоспорины 1º/2º   У пациентов с повышенным риском инфицирования.
2. Эндоскопические вмешательства.

Уретра, предстательная железа, мочевой пузырь, мочеточник, почка, включая чрескожную литолапаксию и ЭУВЛ.
Enterobacteria

Staphylococci

Enterococci
Фторхинолоныа

Аминопенициллин + ИБЛ,

Цефалоспорины 2º

Фосфомицин

Трометамол
Котримоксазол

Аминогликозид
У пациентов с повышенным риском инфицирования.
3. Диагностические вмешательства

Трансректальная биопсия предстательной железы (толстой иглой).
Enterobacteria

Enterococci

Anaerobes

Streptococci
Фторхинолоныа

Аминопенициллин + ИБЛ

Цефалоспорины 2º + метронидазол
Аминогликозид

Котримоксазол
У всех пациентов.
Промежностная биопсия предстательной железы, уретроцистоскопия, уретерореноскопия, чрескожная пиелоскопия, лапароскопические процедуры. Enterobacteriacea

Enterococci

Staphylococci
Фторхинолоныа

Аминопенициллин + ИБЛ

Цефалоспорины 2º
Котримоксазол

 
У пациентов с повышенным риском инфицирования.
ИБЛ = ингибитор β-лактамазы; ЭУВЛ = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
1°, 2°, 3° = 1-го, 2-го и 3-го поколения, соответственно.
а Фторхинолоны, преимущественно выводящийся почками;

Этот краткий буклет основан на более полных ЕАУ методических руководствах (ISBN 90-806179-8-9), доступных всем членам Европейской Ассоциации Урологов на сайте www.uroweb.org .

См. также

 щелкните по "плюсу" или ссылке, чтобы развернуть полный список ссылок

показать весь списокОсновные статьи: "Лечение расстройств мужской мочеполовой сферы"

показать весь списокСсылки: описание и инструкции лекарств компании Пфайзер:


Данные, размещенные на сайте АДЕНОМА.РУ, приведены лишь для информационных целей и не могут заменить консультации врач!

Неспециалистам:  [Потенция]  [Виагра]  [Консультация]  [Сайты]  [Анкета самоконтроля]  [Анекдоты]  [Специалисты

 
Врачам, Фармакологам, Дилерам: [HIFU-терапия рака] [Эректильная Дисфункция]  [ВИАГРА*]  [Компания Пфайзер*
[Препараты фирмы Пфайзер*]  [Интернет-ресурсы]  [Выставки, конференции]  [Специалисты]  [Обратная связь]

 
Препараты компании Пфайзер:   [АККУПРО] [БЕН-ГЕЙ] [БОНИН] [ВИАГРА] [ВИБРАМИЦИН] [ВИЗИН] [ГЕКСОРАЛ] [ГЛИБЕНЕЗ-РЕТАРД] [ДЕСИТИН] [ДИЛЬЦЕМ] [ДИФКЛЮКАН] [ЗОЛОФТ] [КАРДУРА] [ЛИПРИМАР] [НОРВАСК] [ОЛИНТ] [САБ СИМПЛЕКС] [ТИЗИН] [ФАЗИЖИН] [ЦЕФОБИД]
 

Обратная связь  Copyrights MDG 2000-2010 (c)