МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

E. Wespes (председатель), E. Amar, D. Hatzichristou,
Dr. F. Montorsi, J. Pryor, Y. Vardi.
European Urology 41 (2002):1-5.

Содержание:

1. История вопроса, определение и классификация.
2. Диагностика
          Специальные методы исследования
3. Лечение.
  3.1. Первая линия терапии.
          Препараты для перорального приема – Cилденафил (ВИАГРА).
          Препараты для перорального приема – Апоморфин.
          Вакуумно-констриктивные устройства.
          Психосексуальная терапия.
  3.2. Вторая линия терапии.
          Интракавернозные инъекции.
          Лечение приапизма.
          Интрауретральная терапия.
  3.3. Третья линия терапии.
          Протезы.
 

1. История вопроса, определение и классификация.

Мужская эректильная дисфункция (ЭД) (импотенция) определяется как длительно существующая (продолжительностью не менее 6 месяцев) неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта. Данные Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) свидетельствуют о том, что в целом ЭД (минимальной, умеренной или полной) выявляется у 52 % 40-70-летних мужчин. При этом распространенность минимальной, умеренной и полной ЭД была равна 17.2, 25.2 и 9.6 %, соответственно. Это исследование также показало, что частота ЭД составила 24 новых случая на 1000 мужчин. Использование утвержденных анкет, таких как Международный Индекс Эректильной Дисфункции (International Index for Erectile Function, IED), может быть полезно для объективной оценки не только текущего состояния пациента, но и влияния проводимого лечения.

Общей целью методических рекомендаций методических рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) является выработка стандарта клинического обследования и лечения, основанного на доступной научной информации, и данных современных исследований и клинической практики в этой области.

2. Диагностика.

Диагноз ставится на основании следующих данных:

• Общего анамнез, включая подробную информацию о перенесенных заболеваниях, хирургических вмешательствах, принимаемых лекарственных препаратов и возможных злоупотреблениях.
• Анамнеза данного заболевания, в том числе его продолжительность, выраженность симптомов, наличие утренней эрекции, полового влечения, эмоциональное состояние, взаимоотношения с партнершей и проводившееся ранее лечение ЭД.
• Прицельного физикального обследования, сфокусированного на оценке состояния мочеполовой, эндокринной, сосудистой и нервной систем. Пациентам старше 50 лет также должно проводиться DRE.
• Лабораторные исследования могут включать определение уровня глюкозы крови и, при наличии соответствующих показаний, определение уровня тестостерона, пролактина, простат-специфического антигена и липидного профиля.

Важно, чтобы врач способствовал нормализации взаимоотношений между пациентом и его партнершей и объяснил стратегию диагностики и лечения. Как правило, на первом посещении врача партнерша не присутствует, в таком случае следует приложить все усилия, чтобы вовлечь партнершу в процесс лечения при втором посещении. В ходе второго визита врач оценивает данные анализа крови. При выявлении каких-либо изменений может потребоваться направление к другому специалисту для дальнейшего обследования.

При обсуждении принимаются во внимание ожидания и потребности пациента, в нем должны принимать участие врач, пациент и его партнерша. Врач должен объяснить суть заболевания, интерпретировать данные диагностических исследований и определить рациональный способ лечения. Информирование пациента и его партнерши являются необходимыми компонентами в лечении ЭД.

Специальные методы исследования

Несмотря на то, что помощь большинству пациентов, страдающих ЭД, может быть оказана в рамках лечения сексуальных расстройств, в некоторых случаях может потребоваться применение специальных методов исследования:

• Пациентам с первичным нарушением эрекции, кроме психологических причин, необходимо исключить наличие органических нарушений;
• Молодые пациенты, имевшие в анамнезе травматические повреждения таза или промежности, которым могут быть показаны хирургические вмешательства на сосудах;
• Проведение специальных исследований также может быть показано по просьбе пациента или его партнерши;
• По судебно-медицинским причинам.

К специальным исследованиям относятся:

• контроль ночных тумесценций полового члена (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity, NTPR) с помощью прибора Rigiscan-NTPR;
• исследования сосудистой системы, например, интракавернозное введение вазоактивных препаратов и двустороннее ультразвуковое исследование в комплексе с артериографией или кавернозометрией;
• неврологические исследования, такие как латентный период бульбокавернозного рефлекса и нервная проводимость; эндокринологические исследования;
• специализированная психодиагностическая оценка.

NTPR должна проводиться, по крайней мере, в течение двух ночей. Наличие эрекции, при твердости на кончике полового члена, равной, по крайней мере, 60 %, продолжительностью 10 минут или более, свидетельствует о сохранности механизма эрекции.

3. Лечение.

Основной целью каждого врача является излечение заболевания. Поэтому основной задачей при лечении пациента, страдающего ЭД, является определение этиологических факторов заболевания и, при возможности, их устранение. Этиологическое лечение может включать коррекцию образа жизни и факторов, обусловленных действием лекарственных препаратов, заместительную гормонотерапию, хирургическую реконструкцию после травматического повреждения таза, лечение сопутствующей болезни Пейрони и т.д.

В тех случаях, когда проведение специфической терапии ЭД невозможно (в большинстве случаев), надо следовать стратегическому подходу. Пациент и его партнерша, если это возможно, должны быть информированы о пути введения препарата, инвазивности, стоимости и обратимости лечения.

3.1.  Первая линия терапии.

Первая линия терапии заключается в назначении ряда препаратов для перорального приема.

силденафил (оригинальное название - ВИАГРА).

Силденафил является мощным селективным ингибитором циклического ГМФ (цГМФ), в частности, фосфодиэстеразы 5 типа, преобладающей изоформы фермента, обнаруженной в половом члене, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию и эрекцию полового члена.

Силденафил является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 60 минут.

К основным побочным эффектам относятся головная боль, «приливы», диспептические расстройства и заложенность носа. Прием препарата приводит к небольшому снижению систолического и диастолического артериального давления, хотя клинически значимая гипотензия наблюдается редко.

Противопоказания:

• Прием нитратсодержащих препаратов (как короткого, так и длительного действия).  Прием силденафила может быть опасным для пациентов, страдающих следующими заболеваниями:
• Ишемической болезнью сердца;
• Застойная сердечная недостаточность и пограничное низкое артериальное давление;
• Погранично низкий объем сердца;
• Сложное многокомпонентное лечение артериальной гипотензии;
• Прием лекарственных препаратов, которые могут увеличивать период полувыведения силденафила.

Рекомендуемые дозировки

Препарат выпускается в дозировке 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг, независимо от этиологии ЭД, и корректируется в соответствии с эффективностью и побочными эффектами; однако у пациентов с печеночной/почечной недостаточностью и мужчин старше 65 лет она должна быть равна 25 мг. Следует подчеркнуть, что врач должен предупредить пациента, что половой акт является интенсивной физической нагрузкой, повышающей частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце. Врач должен оценить степень тренированности сердечной мышцы пациента до начала лечения ЭД.

Препараты для перорального приема – апоморфин.

Апоморфин является агонистом D1-рецепторов дофамина, и в течение нескольких десятилетий используется для лечения болезни Паркинсона. Основным действием апоморфина является улучшение нормальной передачи нервных импульсов при сексуальном ответе, за счет нисходящей стимуляции периферических сосудов полового члена.

Апоморфин является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 20 минут.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются легкая или умеренная тошнота, исчезающая при повторном приеме препарата, головная боль и головокружение.

Противопоказания:

• Анатомические деформации полового члена (в процессе исследования).
• Прием других препаратов дофамина центрального действия (в процессе исследования).

Рекомендуемые дозировки

Рекомендуемая доза препарата для пациентов с легкой и умеренной ЭД составляет 2 и 3 мг, соответственно. Указанные дозы хорошо переносятся и не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами, пищей и алкоголем. Передозировка препарата сопровождается тошноты. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или сопутствующими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также принимающие антигипертензивные лекарственные препараты или нитраты имеют низкий риск возникновения побочных эффектов, связанных с приемом апоморфина (сублингвально).

Врач должен предупредить пациента, что половой акт является интенсивной физической нагрузкой, повышающей частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце. Врач должен оценить степень тренированности сердечной мышцы пациента до начала лечения ЭД.

Вакуумно-констриктивные устройства.

Вакуумно-констриктивные устройства могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты. Обычно им охотнее отдают предпочтение пациенты пожилого возраста. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.

Психосексуальная терапия.

Пациентам со значительными психологическими проблемами может проводиться психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Проведение психосексуальной терапии требует времени и может приводить к различным результатам.

3.2.  Вторая линия терапии.

Интракавернозные инъекции или интрауретральная терапия могут использоваться в соответствии с пожеланиями пациента.

Интракавернозные инъекции.

Для интракавернозного введения предложено несколько препаратов, они могут использоваться индивидуально и/или в комбинации (простагландин Е1, фентоламин-вазоинтестинальный полипептид, фентоламин-папаверин, максислититримкс). Создание комфортных условий и обучение пациента являются необходимыми элементами при проведении интракавернозной инъекционной терапии. Инъекционная терапия эффективна в 60 – 90 % случаев. Эрекция возникает через 5 – 15 минут, ее продолжительность зависит от введенной дозы препарата.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к используемому лекарственному препарату.
• Мужчины с повышенным риском развития приапизма.

Побочные эффекты.

К побочным эффектам относятся затянувшаяся эрекция или приапизм, боль в половом члене и развитие фиброза.

Лечение приапизма.

После 4 часов эрекции пациенту рекомендуется обратиться к врачу для предупреждения повреждения интракавернозной мышцы, что может привести к постоянной импотенции. При помощи иглы 19G производится аспирация крови, что приводит к уменьшению интракавернозного давления. Этого простого способа обычно достаточно для устранения эрекции. Однако, если после этого половой член опять становится твердым, показано интракавернозное введение фенилэфрина в начальной дозе 200 µг каждые 5 минут, с повышением, при необходимости, до 500 µг. Риск возникновения приапизма при следующем введении препарата предсказать нельзя. Если возникает подобная проблема, доза препарата при следующем введении обычно уменьшается. Пациент должен быть тщательно обследован для определения системного эффекта проводимого лечения.

Интрауретральная терапия.

Простагландин Е1 может вводиться интрауретрально в виде размягченной пилюли. Надевание кольца на основание полового члена может способствовать повышению его твердости. Около 70 % пациентов были довольны или очень довольны результатами. Побочные эффекты включают боль в половом члене и гипотензию, частота клинического успеха ниже по сравнению с интракавернозной терапией.

3.3.  Третья линия терапии.

Протезы.

Для пациентов, у которых лекарственная терапия была неэффективна или которые предпочитают решить свою проблему раз и навсегда, может рассматриваться вопрос о хирургической имплантации протеза. Эта процедура должна выполняться только в специализированных медицинских центрах.

Этот краткий буклет основан на более полных ЕАУ методических руководствах (ISBN 90-806179-8-9), доступных всем членам Европейской Ассоциации Урологов на сайте www.uroweb.org .