ДОКСАЗОЗИН (КАРДУРА) ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ.

ПЕРЕПАНОВА Т.С КАМАЛОВ А.А., СИНЮХИН В.Н., ГОРОХОВ А.В" ХАЗАН П.Л., ОРЛОВА Е.В.
НИИ урологии Минздрава РФ, Москва, Россия

Введение: Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - наиболее грозное осложнение доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), требующее принятия экстренных мер. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении риска развития ОЗМ (почти в 3-4 раза) как в связи с увеличением объема предстательной железы (>40ml), так и с показателями простат-специфического антигена (ПСА> 1.4ng/ml) (Marberger M.J et all.2000). Риск развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания по различным опросникам (IPSS,AUA, Boyarsky) ( Giovannucci E. et all 1998). Вероятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летнего (Marberger M.J et all.2000). Среди причин возниконовения ОЗМ различают (см. таблицу N1 ) (S. Choong, M.Emberton, 1999):

Таблица N1 
Основные причины возникновения ОЗМ у мужчин:

Основным лечебным мероприятием, применяющемся для разрешения ОЗМ является катетеризация мочевого пузыря - быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря.

Сравнительная характеристика различных способов ликвидации ОЗМ у мужчин приведена в таблице N2 (S. Choong, M.Emberton, 1999):

Таблица N2
Способы ликвидации острой задержки мочеиспускания у больных с ДГП

Длительный опыт применения альфа-адреноблокаторов у урологических больных помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания, вследствие ДГП показал, что практически не было отмечено острой задержки мочеиспукания у пациентов с ДГП, длительно принимающих альфа-1- адреноблокаторы ( Lukacs В. 1998). Более того, профилактический прием альфа-1-адреноблокаторов за 5 дней до и 3 дня после хирургических операций у больных с ДГП, оперированных на других органах позволил уменьшить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде: 2.7% против 19% в контрольной группе (Аляев Ю.Г.,Борисов В.В. 2000г.). По данным S.F.McNeill (1999) у 55% больных, поступивших с ОЗМ, обусловленной ДГП и получавших альфузозин после удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание, против 29%, получавших плацебо.

Предстательная железа имеет обильную альфа-адренергическую иннервацию. Известно, что ОЗМ обусловлена анатомической обструкцией, гипертонусом гладких миоцитов и энергетическим дисбалансом детрузора. Возникновение стойкого спазма гладкомышечных структур простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала, вследствие повышения функциональной активности альфа-адренорецепторов лежит в основе так называемого динамического компонента инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Стимуляция альфа-адренергических рецепторов предстательной железы, вызванная перерастяжением детрузора при ОЗМ, наряду с вторичным снижением внутрипузырного давления приводит к дальнейшему развитию и сохранению ОЗМ. Альфа-адреноблокаторы уменьшают гладко-мышечный тонус и изменяют сократительные свойства белков гладких мышечных элементов. Альфа-адреноблокатор доксазозин имеет двойной механизм действия на мочевой пузырь - первый: альфа-1-адреноблокаторный - миотропный, заключающийся в расслаблении шейки мочевого пузыря, задней уретры, уменьшении уретрального сопротивления и второй - сосудистый, за счет вазодилатации улучшается органное кровоснабжение, улучшается биоэнергетика детрузора, что ведет к восстановлению адаптационной и сократительной активности детрузора и уменьшению степени выраженности расстройств мочеиспускания (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л. и др.2000г.).

В научно-исследовательском институте урологии Минздрава РФ и в 47 ГКУБ г..Москвы в период с февраля 2000 года по настоящее время проводится исследование, целью которого является: 

• исследовать возможность купирования острой задержки мочеиспускания, вследствие ДГП альфа 1 адреноблокатором доксазозином (КАРДУРА); 
• обеспечить наилучшие условия и время для подготовки больного с ДГП к операции; 
• выявить больных с ОЗМ, обусловленной ДГП для фармакотерапии альфа1- адреноблокаторами. 

Материал и методы: проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование.

Исследование проведено на 36 пациентах, поступивших в экстренном порядке по поводу острой задержки мочеиспускания, обусловленной ДГП (Критерий включения). Диагноз ДГП установлен при пальцевом ректальном исследовании, данных анамнеза и ультразвуковом исследовании предстательной железы, мочевого пузыря, почек. Критериями исключения служили: наличие у больных с ОЗМ камней мочевого пузыря, макрогематурии, стриктуры уретры, невозможность катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером, опухоли мочевого пузыря, рака предстательной железы, выраженных инфекционно-воспалительных процессов в моче-половых органах, наличие в анамнезе операции на предстательной железе. После рандомизации и катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером больные получали либо доксазозин (4 мг), либо плацебо. Всем пациентам первую дозу препарата назначали в положении лежа (из-за возможной ортостатической гипотонии). Катетер удаляли через 12 часов. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 3-х суток увеличивали последующие дозы доксазозина до б и 8 мг, моча эвакуировалась перемежающейся катетеризацией мочевого пузыря. Всего больные получали 3 дозы доксазозина в течение 3-х суток. При отсутствии эффекта больных оперировали: троакарная цистостомия, трансуретральная простатэктомия или открытая аденомэктомия. При успешном восстановлении самостоятельного мочеиспускания больным назначали доксазозин и наблюдали в амбулаторных условиях в течение 10-и и более месяцев.

Результаты: При оценке результатов исследования сравнивали следующие параметры: возраст, длительность заболевания, длительность острой задержки мочеиспускания до госпитализации, количество катетеризаций мочевого пузыря до поступления в клинику, обьем предстательной железы и аденоматозных узлов, состояние верхних мочевых путей, наличие остаточной мочи по данным ультразвукового скеннирования, изменения в анализах мочи - микрогематурия. (см. табл. N3). 

Таблица N3.  Результаты исследования больных с острой задержкой мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты (группа N 1 - доксазозин (КАРДУРА), группа N 2 - плацебо)

У 55,5% пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание, из них у 63,3% пациентов после доксазозина и у 16,6% больных после плацебо. Из 20 (55.5%) больных с восстановившимся мочеиспусканием 8 больных были оперированы в плановом порядке на 4 -10 сутки после предоперационной подготовки. У 2-х пациентов с незначительным расширением верхних мочевых путей на фоне ОЗМ после успешной катетеризации мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания расширения верхних мочевых путей не отмечено. Остальные больные, все из группы, получавших доксазозин (37,9%) были выписаны на амбулаторное лечение альфа-1 адреноблокаторами, которое продолжается в настоящее время (10 и более месяцев). Больным (16 -44.5%) с невосстановившимся мочеиспусканием производили троакарную цистостомию или операцию на 3-4 сутки госпитализации (ТУР или аденомэктомию).

Обсуждение: из оцениваемых нами параметров (возраст больных, длительность заболевания, предшествующая катетеризация мочевого пузыря, количество остаточной мочи) наиболее значимым для прогнозирования восстановления мочеиспускания при простом сравнении цифр казался обьем простаты и аденоматозных узлов (64,63/42,6 в группе успеха и 82,9/62,6 куб.см в группе неуспеха, соответственно). Однако при статистической обработке данных по Т - критерию Стьюдента и критерию Манна-Уитни по программе "Statistica" -достоверных различий не выявлено. У больных, которых впоследствие оперировали по поводу ДГП, выявлена достоверная зависимость прогнозирования восстановления самостоятельного мочеиспускания от длительности заболевания. Чем меньше длительность заболевания, тем больше вероятность восстановления мочеиспускания. При сравнении средних значений исследуемых числовых параметров 2-х групп ( доксазозин и плацебо) выявлено достоверное различие в зависимости от длительности заболевания (р< 0.03). Дозу доксазозина до 8 мг увеличили только у 1 пациента (оперирован на 4 сутки). Из побочных действий только у больного отмечалось ортостатическое снижение артериального давления (90\б0 мм.рт.ст), не потребовавшее серьезного лечения.

ВЫВОДЫ:  доксазозин (КАРДУРА) увеличивает шанс восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с острой задержкой мочеиспускания, вследствие ДГП купирование ОЗМ альфа - адреноблокаторам доксазозином (КАРДУРА) обеспечивает время и лучшие условия для обследования и подготовки больного при необходимости к дальнейшему оперативному лечению продолжение лечения альфа-1адреноблокаторами доксазозином (КАРДУРА) после успешного разрешения ОЗМ у больных с ДГП может быть эффективным и нуждается в дальнейших исследованиях.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Аляев Ю.Г., Борисов В.В., Мельников А.В. Применение альфа-адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи. // В кн: Актуальные вопросы урологии:

Материалы юбилейной науч.-практ.конференции,посвященной 100-летию клиники им.А.В.Вишневского ..Казань. 17 ноября 2000г. -Казань :Медицина, 2000г, с.47 -52.

2. S. Choong, M. Emberton. Acute urinary retention.// BJU International (2000), 85,186-201.

3. Giovannucci E., Meiz J.Stampfer.,Ichiro Kawachi. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health professionals follow-up study.// Journal ofUrology/Vol.159, N 5.,may 1998, p.103.

4. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е., Данилов В.В. Влияние доксазозина на функцию мочевого пузыря у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Урология , N2, приложение, 2000г., с. 14 - 19.

5. Lukacs B. Incidence of acute urinary retention, surgery and drop-outs in 3228 BPH patients treated 3 years with alfuzosin.// Journal of Urology. Vol.159, N 5.,mayl998,p.255.

6. Marberger M.J., Andersen J.T., Nickel J.C., Malice M.P., Gabriel M., Pappas F., Meehan A.,Stoner E.,Waldstreicher J. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention.// European Urology 2000; 38: 563-568.

7. McNeill S.A., P.D.Daruwala,I.D.C.Mitchell.,M.G.Shearer, Hargreave T.B. Sustained-release alfuzosin and trial without catheter after acute urinary retention: a prospective, placebo-controlled trial.// BJU International;

1999,84,622-627.