Мы использовали катетер, позволяющий у
всех больных с острой задержкой
мочеиспускания до опорожнения мочевого
пузыря выполнить цистоманометрию и
профилометрию уретры. На основании данных
профилометрии можно сказать, что при острой
задержке мочеиспускания наблюдается стойкий
спазм уретрального сфинктера, замыкательного
аппарата внутреннего отверстия уретры и
шейки мочевого пузыря. Это препятствует
поступлению в проксимальный отдел уретры
даже незначительного количества мочи и тем
самым прерывает рефлекс со стороны
простатического отдела уретры на
возникновение мочеиспускания. Именно
спастическое состояние гладкой мускулатуры
уретрального сфинктера, замыкательного
аппарата внутреннего отверстия уретры и
шейки мочевого пузыря, а не механическое
препятствие приводит к острой задержке
мочеиспускания. Повышение тонуса
гладкомышечных структур перечисленных
образований возникает вследствие стимуляции
альфа1-адренорецепторов, которые в большом
количестве находятся в мочепузырном
треугольнике, шейке мочевого пузыря, заднем
отделе уретры, капсуле и строме
предстательной железы. Хирургическое
вмешательство, являясь стрессом, повышает
тонус симпатической нервной системы,
вследствие чего у ряда пациентов возникает
острая задержка мочеиспускания. Нами была
высказана идея использовать для профилактики
послеоперационной ишурии у мужчин
альфа1-адреноблокаторы. Блокируя
альфа1-адренорецепторы шейки мочевого
пузыря, задней уретры, предстательной
железы, эти препараты ослабляют динамический
компонент обструкции, восстанавливают
координированную работу детрузора и
замыкательного аппарата мочевого пузыря, что
позволяет надеяться на сведение к минимуму
вероятности развития послеоперационной
ишурии.
Нельзя недооценивать еще один фактор в
развитии острой задержки мочеиспускания -
запредельное перерастяжение детрузора
вследствие переполнения мочевого пузыря. При
цистометрии с определением внутрипузырного,
внутрибрюшного, детрузорного давления,
выполненной у пациентов с острой задержкой
мочеиспускания, выявлено, что в первые 1 - 2
ч ишурии определяется гипертонус детрузора.
Однократная катетеризация мочевого пузыря у
этих пациентов способствовала восстановлению
нарушенного мочеиспускания. При
цистометрическом исследовании пациентов, у
которых срок наступления ишурии превышал 2 -
3 ч, выявлялась выраженная гипотония
детрузора (в некоторых наблюдениях цифры не
превышали 2 - 3 мм вод. ст.). Однократная
катетеризация мочевого пузыря у таких
больных, как правило, не приводила к
восстановлению мочеиспускания. Приходилось
устанавливать на длительный срок уретральный
катетер на фоне терапии
альфа1-адреноблокаторами, иногда проводить
цистостомию. Невозможность восстановления
самостоятельного мочеиспускания у данных
пациентов после однократной катетеризации,
вероятно, объясняется возникшими в стенке
мочевого пузыря выраженными изменениями,
обратное развитие которых требует
длительного времени. В ходе исследования
выяснилось, что перерастяжение стенки
мочевого пузыря после операции возникает по
нескольким причинам. К ним относятся
произвольно сдерживаемое мочеиспускание
из-за послеоперационной боли, непривычных
условий, а также использование в
анестезиологической практике препаратов,
способных значительно увеличивать порог
возбудимости гладкой мускулатуры вообще и
детрузора в частности (холинолитики,
транквилизаторы, снотворные средства). Под
влиянием таких препаратов чувствительность
детрузора снижается, вследствие чего позыв к
мочеиспусканию возникает при гораздо большем
объеме содержимого мочевого пузыря. Тем
самым перечисленные выше лекарственные
средства могут вызвать нарушение
чувствительной и сократительной способности
детрузора с развитием острой задержки
мочеиспускания.
Использование альфа1-адреноблокаторов
приводит к уменьшению гипоксия детрузора и
нормализации биоэнергетики всех его
гладкомышечных структур [8]. Поэтому можно
надеяться, что прием этих препаратов в
предоперационном и раннем послеоперационном
периодах будет способствовать адаптации
волокон детрузора процессу перерастяжения и
тем самым наряду с воздействием на
динамический компонент инфравезикальной
обструкции снижать вероятность острой
задержки мочеиспускания у больных в
послеоперационном периоде.
В исследование нами включены 70 больных
мужчин в возрасте от 50 до 73 лет,
оперированных на органах брюшной полости и
малого таза. Для оценки состояния органов
мочевыделительной системы и параметров
мочеиспускания всем пациентам в
предоперационном периоде проводили УЗИ
мочевого пузыря и простаты с определением
остаточной мочи, урофлоуметрии, определяли
суммарный балл симптомов по международной
системе IPSS оценивали качество жизни (QOL).
30 пациентов принимали доксазозин по схеме:
до операции 2 дня по 2 мг, 3 дня по 4 мг,
после операции 3 дня по 4 мг У 5 пациентов,
у которых имелся риск развития постуральной
гипотензии, применяли тамсулозин по 0,4 мкг
в день за 5 дней до операции и в течение 3
дней после нее. Эти 35 больных составили
основную группу. Остальные 35 мужчин в
возрасте 52 - 68 лет принимали плацебо
(контрольная группа). В основной группе у 30
пациентов диагностирована аденома простаты I
и II стадии (количество остаточной мочи до
100 мл), в контрольной группе аналогичное
заболевание было у 32 пациентов.
В группе получавших плацебо в
послеоперационном периоде острая задержка
мочеиспускания зарегистрирована у 4 (11,4%)
больных. У пациентов, получавших
альфа1-адреноблокаторы, ишурии не возникло.
Все больные, у которых послеоперационный
период осложнился острой задержкой
мочеиспускания, были старше 60 лет, страдали
доброкачественной гиперплазией простаты, у
них исходно имелись нарушения мочеиспускания
(в среднем Qmax = 9,7 мл/с, IPSS=7, QOL=3).
Исходя из вышесказанного можно
предположить, что вероятность возникновения
острой задержки мочеиспускания в
послеоперационном периоде выше у лиц,
страдающих доброкачественной гиперплазией
простаты и имеющих исходные нарушения
мочеиспускания. Использование
альфа1-адреноблокаторов перед операцией и в
раннем послеоперационном периоде позволяет
свести к минимуму вероятность развития
ишурии у мужчин.
ЛИТЕРАТУРА
- Антипов Д. В. Неотложные
аденомэктомия и трансуретральная электрорезекция аденомы предстательном
железы: Дне.... канд. мед. наук. М 1982.
- Бебешина 3.8., Конради Г.П. Арх.
биол. наук 1934; 34: 5-6: 579 - 587.
- Ваипберг 3.С. Неотложная урология. М
1998.
- Каракуц А.Ф. Неотложная чреспузырная
аденомэктомия: Дне. ... канд. мед.
наук.Донецк 1983.
- Кимбароеская Е.М. Урология 1959; 2:
48 - 52.
- Комиков Б.К. Неотложное
хирургическое лечение больных аденомой
предстательной железы, осложненной
хронической почечной недостаточностью:
Дне. ... канд. мед. наук. Л 1986.
- Микоян А.Г. Регионарное
перераспределение крови при острой
задержке мочи (экспериментальное
исследование): Дне.... канд. мед. наук.Л
1976.
- Лоран О. Б., Вишневский Е.Л.,
Вишневский А.Е. Урол и нефрол 1996;6:33
- 37.
- Лысак З.А. Урол и нефрол 1976; 4: 66
- 67.
- Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов
В.А. Физиология человека. Мочевые пути:
2-е изд. М 1992.
- Строй А.А. Неотложная аденомэктомия
предстательной железы - тактика и
показания: канд. мед. наук. Львов 1983.
- Тулин Н.Г. Интерорецептивные влияния
с мочевого пузыря на мозговое
кровообращение (экспериментальное
исследование): Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. Волгоград 1967.
- Climore N.J.. VaneJ.R. Clin Sci
1971; 41: 1: 69 - 89.
- KumagaiJ. Jap J Urol 1978; 69: 1: 58
- 66.
- Robles J.M. Arch exp Urol 1984; 37:
5: 387 - 392.
- Tammela T. Scand J Urol Nephrol
1986; 20: 4: I - 3.
- Varger W.E., Ayndjiaii H.S., Bank N.
J Clin Invest 1972; 51:3:625 -637.
Поступила 23.11.98 ХИРУРГИЯ, 12,
1999 |